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Richiesta prenotazione via WEB

Se non si conoscono le prestazioni sanitarie disponibili è possibile utilizzare l'apposito motore di ricerca e successivamente procedere alla prenotazione...

SI PREGA DI INSERIRE TESTUALMENTE LA PRESTAZIONE RICHIESTA DAL MEDICO (ESEMPIO: TAC CRANIO CON MEZZO DI CONTRASTO). PER LE RICHIESTE DI PRESTAZIONI CHE NECESSITANO DI PREPARAZIONE (ES. TAC CRANIO CON MEZZO DI CONTRASTO, RISONANZE MAGNETICHE ETC.) BISOGNA INDICARE "N. DI FAX O E-MAIL" DOVE POTER INVIARE LE NOTE INFORMATIVE.
PER RICHIESTE DI PRENOTAZIONI DI PRESTAZIONI RADIOLOGICHE E' OBBLIGATORIO INSERIRE LA DIAGNOSI O QUESITO CLINICO.

* Campi Obbligatori
** Campi Obbligatori (tranne per prestazioni a pagamento e di libero accesso)

Numero identificazione tessera sanitaria (20 numeri)

Numero Impegnativa (15 numeri in alto a destra dell'impegnativa sotto il codice a barre)

S Y **

Data Impegnativa (es. 24/08/2007)

Codice Medico Prescrittore apposto con timbro sulla ricetta(es. 6702008/7)

Codice Fiscale

Nome

Cognome

Data di nascita
(GG/MM/AAAA)

Luogo di nascita

*	per i nati all'estero indicare solo la nazione di nascita

Indirizzo

Città

Provincia

C.A.P.

Telefono/FAX/Cell.

e-mail

Esame/Prestazione da effettuare ed eventuali note (max 300 caratteri)

Inserire la data preferita per l'esecuzione della prestazione: (GG/MM/AAAA)

dalla data

alla data

Scegliere l'Ospedale o la Struttura dove eseguire la prestazione

La conferma della Prenotazione
dovra' avvenire

Informativa resa ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003
Richiesta dati anagrafici. Vedi la nota informativa sulla Privacy

Accetto e dichiaro di aver visualizzato l'informativa sulla riservatezza. Presto il mio consenso per il trattamento e la comunicazione dei dati, anche sensibili, necessari allo svolgimento delle operazioni indicate nell'informativa. Acconsento, altresi', a che la risposta alla presente richiesta di prenotazione mi sia trasmessa alla casella e-mail, n. di telefono, cellulare e al fax sopra indicati.

Accetto

Non accetto