CENTRO ALZHEIMER (Centro per i Disturbi Cognitivi e le Demenze/CDCD) (dipendente dalla U.O.C. Centro di Salute Mentale Giulianova) (aggiornato 12.2024)

La Rete dei Centri per i Disturbi Cognitivi e Demenze della ASL di Teramo, nell’ambito dell’attuazione del “Percorso Diagnostico-Terapeutico Assistenziale (PDTA) Demenze Regione Abruzzo – “Linee di indirizzo Nazionali sui Percorsi Diagnostico-Terapeutici Assistenziali (PDTA)

La ASL di Teramo ha recepito la DGR Abruzzo n. 513 del 9 Settembre 2019 con Deliberazione Aziendale n. 1712 del 2 Ottobre 2019, e ha adottato il Protocollo Operativo Aziendale con Deliberazione n. 1984 del 29 novembre 2021.

In ottemperanza a tali disposizioni, con Deliberazione Aziendale n. 2088 del 28 Dicembre 2018 “Esecuzione Atto Aziendale: Dipartimento di Salute Mentale. Esame e provvedimenti”, la ASL di Teramo istituisce la UOS Centro Alzheimer afferente al Centro di Salute Mentale CD-RP di Giulianova, con il mandato di costituzione e coordinamento della Rete CDCD.

Il 1° aprile 2022, la UOS Centro Alzheimer del CSM CD-RP di Giulianova viene effettivamente costituita, con la nomina del Responsabile e l’individuazione della Sede, presso il PO “Maria SS dello Splendore” di Giulianova. Si dà mandato al Responsabile di coordinare la costituzione della Rete CDCD della ASL di Teramo, in ottemperanza alle disposizioni del PDTA Demenze Regione Abruzzo recepite.

Allo stato, la Rete dei CDCD della ASL di Teramo, inserita nella Rete Nazionale dei CDCD, è costituita da 2 CDCD di I Livello (inseriti all’interno dei Centri di Salute Mentale, con il compito di espletare la fase di diagnostico-terapeutica e di presa in carico) ed un CDCD di II Livello (presso la UO Neurologia del PO di Teramo, con il compito di perfezionamento diagnostico-terapeutico di pazienti complessi), così identificati:

1) UOS Centro Alzheimer afferente al Centro di Salute Mentale CD-RP di Giulianova (Direttore Dott. Domenico De Berardis), allocata presso il PO “Maria SS Dello Splendore” di Giulianova – Responsabile Dott. Carmine Tomasetti – Distretto di competenza DSS Roseto degli Abruzzi, Atri e Nereto – Funzione di coordinamento della Rete CDCD

2) Centro per i Disturbi Cognitivi e le Demenze di I Livello di Teramo, allocato presso il Centro di Salute Mentale CD-RP di Teramo (Direttore Dott. Luigi Olivieri) – Medico referente: Dott. Paolo Cerrone – Distretto di competenza DSS Teramo e Montorio al Vomano

3) Centro per i Disturbi Cognitivi e le Demenze di II Livello di Teramo, allocato (a partire dal 1 Gennaio 2023) presso il PO “G. Mazzini” di Teramo, presso la UOC Neurologia (Direttore Dott. Maurizio Assetta) – Medico referente: Dott.ssa Maria Rossi

I CDCD di I livello hanno i seguenti compiti:

1. Effettuare la presa in carico del pz con disturbo cognitivo/demenza
2. Assicurare la fase diagnostica e di diagnosi differenziale
3. Definire i piani di intervento farmacologico, riabilitativo, psico-sociale
4. Ridurre i tempi di attesa per la prima visita che, di norma, dovrà avvenire entro 30 gg
5. Predisporre l’implementazione di percorsi finalizzati alla gestione integrata
6. Predisporre protocolli di intesa sovraziendali per le attività diagnostiche e riabilitative

Il CDCD di II livello ha, invece il compito di approfondimento diagnostico su pazienti con sospetta diagnosi di Neurocognitivo Maggiore ad esordio in giovane età (<70 anni), oppure di discernere casi complessi (es. demenze con sovrapposizione di sintomi neurologici e psichiatrici).

Il personale dei CDCD è composto da:

1. Medico Specialista in Psichiatria e/o Neurologia con esperienza nella diagnosi e terapia delle demenze
2. Psicologo con formazione in Neuropsicologia clinica
3. Infermiere esperto nel case management delle demenze che svolge le attività di counseling riguardante i bisogni assistenziali
4. Sulla base dei bisogni assistenziali specifici vengono interpellate altre figure professionali:
   1. Medici Specialisti in relazione ai bisogni assistenziali
   2. Nutrizionista
   3. Logopedista
   4. Tecnico della Riabilitazione Psichiatrica
   5. Assistente Sociale
   6. Operatore Socio-Sanitario

I CDCD garantiscono un’apertura di ciascun ambulatorio per almeno 6 ore/settimanali dei CDCD periferici, e di tutta la settimana per la UOS Centro Alzheimer. Hanno una linea telefonica dedicata secondo orari definiti e pubblicizzati anche attraverso il sito internet aziendale. Per le visite domiciliari i CDCD territoriali fanno riferimento agli elenchi degli specialisti che hanno aderito al ‘’Progetto ADI’’.

Tutti i CDCD sono collegati al sistema UVM per l’inserimento nella rete dei servizi territoriali, con la partecipazione del Dirigente Medico che ha in carico l’assistito.

I CDCD si avvalgono, nella ASL di Teramo, dei seguenti presidi diagnostici di alto livello specialistico, presenti nei Presidi Ospedalieri della ASL:

1. Neuroimaging strutturale (RM encefalo, normale e ad alto campo)
2. Neuroimaging funzionale (fMRI)
3. FDG PET
4. PET con tracciante amiloide
5. PET con fluorodopa/DAT SCAN
6. Elettroencefalogramma
7. Rachicentesi per esame chimico-fisico del LCR (prossimo futuro ricerca proteina Aβ1-42, Tau, P-Tau)

La Rete dei CDCD della ASL di Teramo, così come sancito nel PDTA, si pone i seguenti obiettivi:

1. Consolidamento di un modello di intervento medico-psicologico-infermieristico-riabilitativo innovativo, secondo le caratteristiche e i bisogni nelle varie fasi di declino cognitivo.
2. Facilitazione la diffusione dell’informazione riguardo alle modalità di gestione della demenza, con particolare riguardo alla necessità della presa in carico integrata socio-sanitaria del pz e della sua famiglia
3. Diminuzione del rischio di ricoveri ospedalieri ed accessi in PS incongrui così come il rischio di precoci istituzionalizzazioni, con conseguente contenimento della spesa sanitaria
4. Presa in carico della «cronicità» favorendo una funzione curativo assistenziale di livello intermedio
5. Fornire specifici suggerimenti sull’adattamento degli ambienti domestici per renderli sicuri, con informazioni sui benefici di legge e sulla tutela sociale e legale del pz

L’accesso al CDCD territoriale di I Livello avviene tramite prenotazione CUP con prescrizione del MMG ovvero Neurologo, Psichiatra, Geriatra, con impegnativa SSN con richiesta di “Prima visita c/o CDCD” e con quesito diagnostico «declino cognitivo».

Per i controlli successivi la prenotazione avviene tramite CUP di 2° Livello con prescrizione sul ricettario SSN (o ricetta dematerializzata) da parte dello stesso specialista del CDCD che la richiede con la dicitura ‘’visita di controllo c/o CDCD’’

Ogni CDCD eroga prestazioni di Neuropsicologia che sono parte integrante del processo diagnostico, con approfondimenti di primo e secondo livello, ritagliati sulle esigenze del paziente.

Allo stato attuale, la Rete CDCD della ASL di Teramo ottempera alle disposizioni di contenimento delle liste di attesa, mantenendo il primo accesso entro i 60gg dalla richiesta, grazie a slot CUP dedicati approntati in seguito al PDTA.

Per meglio ottemperare a tali compiti, i CDCD della ASL di Teramo, che fanno capo al Dipartimento di Salute Mentale, si integrano perfettamente con la Rete Territoriale dei Distretti della ASL, collaborando attivamente con il Dipartimento dell’Assistenza Territoriale per raggiungere l’obiettivo di una capillarizzazione dell’assistenza al paziente fragile con diagnosi di Disturbo Neurocognitivo/Demenza.

Difatti:

1. I professionisti dei CDCD collaborano attivamente con l’ADI per l’assistenza dei pazienti con NCD a gestione domiciliare, integrandosi nel sistema
2. I professionisti dei CDCD sono integrati nel progetto Telemedicina aziendale, in collaborazione con l’ADI
3. Ogni visita domiciliare di pazienti con NCD è gestita attraverso il Progetto ADI
4. Il MMG può richiedere per i pazienti in ADI l’accesso domiciliare dei medici dei CDCD
5. I medici dei CDCD hanno accesso al sistema ASTER per l’integrazione del PAI dei pazienti, in collaborazione con i MMG

La Rete dei CDCD collabora attivamente con i MMG del territorio, che hanno il compito di:

1. Diagnosi quanto più precoce possibile (anamnesi, comorbidità, fattori iatrogeni, ecc)
2. Fase pre-diagnostica (esami ematochimici, ECG, TC encefalo, ecc)
3. Invio ai CDCD territoriali
4. Partecipazione al follow up in collaborazione con i CDCD territoriali
5. Intervenire nelle forme di comorbidità
6. Attivare UVM nei casi in cui si renda necessario l’inserimento dell’assistito in ADI, sistema della riabilitazione, residenzialità e semiresidenzialità

La ASL di Teramo ha effettuato un Percorso di Formazione e Confronto specifico con i MMG dell’intero territorio, al fine di renderli edotti sul PDTA Demenze, e per facilitare l’accesso dei pazienti al percorso diagnostico-terapeutico

Al fine di integrare l’assistenza al paziente con quella ai suoi familiari/caregiver, nell’ottica di una Gestione Integrata delle Demenze, la ASL di Teramo, con la Deliberazione Aziendale n. 1882 del 26/10/2022, recepisce la DGR 498 del 31/8/2022: “DM 23 dicembre 2021 - Riparto Fondo per l’Alzheimer e le demenze 2021/2023 – Approvazione del Piano triennale di attività demenze della Regione Abruzzo”, ed istituisce lo Sportello di Orientamento, Informazione e Psicoeducazione per il paziente con Disturbo Neurocognitivo/Demenza, in esecuzione del Piano Triennale di Attività per le Demenze 2021-2023, attualmente in via di rinnovo per il triennio 2024-2026

Lo Sportello di Orientamento è istituito presso la UOS Centro Alzheimer di Giulianova, il cui Responsabile (Dott. Carmine Tomasetti) è individuato come Referente Aziendale per l’esecuzione dei Piano Triennale di Attivtà delle Demenze.

Lo Sportello di Orientamento, che al momento ha come personale uno Psicologo ed un Assistente Sociale, ha i seguenti compiti:

1. Fungere da punto di incontro/spazio per pazienti e familiari
2. Fornire supporto psicologico individuale e gruppi di psicoeducazione per i caregivers
3. Addestramento domiciliare dei caregivers per la gestione dei pazienti complessi non deambulanti (in collaborazione con la UOSD assistenza domiciliare integrata)
4. Somministrazione di schede di gradimento all’utenza
5. Informazione ai MMG
6. Ricognizione delle associazioni, strutture ed enti provinciali che si occupano di demenze, e strutturazione di una connessione di stampo collaborativo con la rete CDCD aziendale
7. Strutturazione di una brochure informativa
8. Realizzazione di eventi formativi e Caffè Alzheimer

Al momento la ASL di Teramo ha ottemperato in maniera rigorosa e puntuale alle disposizioni di spesa del FND 2021-23, configurandosi come ASL capofila nell’adozione del Piano Triennale di Attività per le Demenze

Infine, la ASL di Teramo possiede un’ampia rete di Strutture Residenziali, collocate nel contesto territoriale dell’assistito, le quali offrono un complesso integrato di interventi, procedure e attività sanitarie e socio-sanitarie, compresi gli interventi di sollievo familiare, erogate a soggetti non autosufficienti durante le ore diurne che consentono il permanere del paziente nel proprio domicilio.

Allo stato attuale, nel territorio della ASL di Teramo sono presenti le seguenti Strutture Residenziali:

• Casa di Riposo “De Benedictis” di Teramo - Convenzionata 
• Casa di Riposo “Alessandrini” di Civitella del Tronto - Convenzionata 
• R. P.- R.S.A. “Cristal” di Giulianova – Convenzionata per 60 p.l. 
• R.S.A. “Villa San Romualdo”di Castilenti – Gestione ASL – 40 p-l. 
• R.S.A. “Psicogeriatrica”di Teramo – Gestione ASL – 36 p.l.

Dal mese di Aprile 2024 è stata inaugurata una RSA/RP dedicata alle demenze, presso la RSA “E. Parere” di Bivio Bellocchio (Giulianova), direttamente integrata nella Rete dei CDCD della ASL, attraverso il Centro Alzheimer di Giulianova, che dispone di 25 posti letto dedicati.

La RSA Parere è deputata all’erogazione di trattamenti residenziali di cura e riabilitazione funzionale per pazienti affetti da Disturbi Neurocognitivi e Demenze, non più autosufficienti, in una condizione di instabilità clinica, che necessitino di continua assistenza sanitaria (medica, infermieristica e/o riabilitativa) e socio-assistenziale, con trattamenti ad alta o media intensità assistenziale a seconda del grado di autonomia e non autosufficienza causate anche da comorbilità cliniche concomitanti. La RSA esegue accertamenti diagnostici e fornisce assistenza farmacologica, nutrizione assistita (enterale e parenterale), assistenza protesica, dispositivi medici, ed educazione terapeutica al paziente ed al caregiver/familiare, configurandosi , dunque, come una unità di cura intermedia, per il trattamento estensivo di pazienti con NCD associati a disturbi del comportamento, oppure a disregolazione emotivo-affettiva di livello significativo non gestibili con altre modalità assistenziali, con comorbilità cliniche, anche con parziale disabilità motoria, che possano trarre profitto di un intervento intensivo e limitato nel tempo. I trattamenti estensivi, erogati in RSA, sono interamente a carico del SSN, così come stabilito dal comma 2, art.30 dal DPCM 12/1/2017, per un periodo di norma di 60 giorni, estensibili.

La RSA Parere si integra nella rete assistenziale che fa capo ai Centri per i Disturbi Cognitivi e le Demenze (CDCD), così come stabilito nel PDTA Demenze della ASL di Teramo promulgato con deliberazione aziendale n.1984 del 29/11/2021, e si configura come garanzia di continuità assistenziale in regime residenziale tra ospedale, territorio e domicilio, funzionalmente collegata alle altre articolazioni della ASL di Teramo da protocolli operativi che ne gestiscono gli invii, gli accessi, la definizione degli interventi e le dimissioni.