Iscrizione corso di formazione – Azienda Sanitaria Locale di Teramo

Basic Life Support Defibrillation per Operatori Sanitari rivolto al paziente adulto non traumatizzato

Edizione corso

Cognome *

Nome *

Cod. Fiscale *

E-Mail *

Telefono fisso

Cellullare

Profilo professionale *

Disciplina *

Gli operatori per i quali non è prevista una disciplina, devono replicare il profilo professionale

Unità Operativa/Ente di appartenenza *

Sede lavorativa *

Indicare se: *

Dipendente ASL Teramo
Convenzionato
Libero professionista
Dipendente esterno

Indicare il datore di lavoro *

autorizzazione *

Consapevole delle responsabilità penali e degli effetti amministrativi derivanti dalla falsità in atti e dalle dichiarazioni mendaci (così come previsto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000), ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del medesimo D.P.R. n. 445 del 28.12.2000
DICHIARO
1. di aver acquisito l'autorizzazione da parte del Direttore/Responsabile e/o del Coordinatore dell'Unità Operativa *
2. Ai sensi dell’art. 80 dell’Accordo S/R del 2 febbraio 2017: “si intende reclutato il professionista sanitario che, per la partecipazione ad eventi formativi, beneficia di vantaggi economici e non economici, diretti ed indiretti, da parte di imprese commerciali operanti in ambito sanitario”

reclutamento *

DI NON ESSERE STATO RECLUTATO
DI ESSERE STATO RECLUTATO (indicare nome impresa commerciale operante in ambito sanitario):

impresa commerciale

privacy *

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 D.LGS. 196/03. La informiamo che, ai sensi del D.Lgs. 196/03 i dati personali da Lei forniti attraverso la compilazione del presente modulo formeranno oggetto di trattamento esclusivamente per la richiesta di iscrizione all’evento. I dati forniti verranno trattati nel rispetto della normativa di cui sopra con il supporto di mezzi cartacei e/o informatici. Il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio ed il rifiuto di fornirli comporterà l’impossibilità di instaurare rapporti con la scrivente. I suoi dati personali potranno essere comunicati agli incaricati del trattamento ed, in genere, a tutti quei soggetti pubblici e privati cui la comunicazione si renda necessaria in relazione alle finalità di cui sopra. La scrivente si riserva di effettuare, durante lo svolgimento dell’evento, riprese foto-cinematografiche, e si impegna a che l’utilizzo di tali riprese sia finalizzato esclusivamente al contenuto dell’evento in oggetto e con intenti prettamente didattici. Tali riprese potranno essere sottoposte alla visione di soli docenti e partecipanti iscritti allo stesso evento. Per i partecipanti che desiderassero vedere uno o più riprese dell’evento le immagini potranno essere visionate previo accordo con la segreteria organizzativa.
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- presta il suo consenso all’utilizzo in forme audiovisive e fotografiche della propria immagine, per usi consentiti dalla Legge e senza offesa del buon costume e della morale individuale, esclusivamente per le finalità e con le modalità indicate nell’informativa. *