PAZIENTI A CARICO DELLA ASL
Dal 1 gennaio 2017 l’ADI della ASL di Teramo ha esternalizzato il servizio di prestazioni dell’assistenza domiciliare integrata. Dopo una fase di valutazione dell’utente, l’Unità di Valutazione Multidimensionale (UVM) decide la presa in carico del paziente avvalendosi dei ruoli chiave dei professionisti delle professioni sanitarie, di Infermieri Case Manager che, con competenza, identificano il setting appropriato e i macro-obiettivi del programma curativo-riabilitativo-assistenziale, oltre che un programma di pianificazione assistenziale dettagliato che viene inviato alla struttura erogatrice. In questo modello il paziente è totalmente a carico della ASL, che detiene il governo completo, di pianificazione monitoraggio e controllo su modalità, tempi dell’erogazione e valutazione degli esiti di salute.
IL PROGETTO “FRAGILITA’-CRONICITA’-ACCOMPAGNAMENTO”
Per monitorare uno standard di qualità e un’appropriatezza clinica ed organizzativa delle prestazioni erogate, è nato il progetto “Fragilità-cronicità-accompagnamento” con l’equipe multidisciplinare con Infermieri, Fisioterapisti, Assistenti Sociali con la direzione dei Dirigenti delle Professioni Sanitarie e del Direttore del CAT (Coordinamento Attività Territoriali).
Elemento rilevante è l’ampliamento della rete ospedale-territorio nell’integrazione con l’Hospice e la Stroke-Unit. Tale progetto rappresenta anche il presupposto di una sperimentazione pilota di Infermieristica di Famiglia e di Comunità dedicata specificamente agli ultrasessantacinquenni e particolarmente valida nella definizione di interventi proattivi di gestione delle cronicità (rif. “Il Piano Nazionale delle Cronicità”, 2016) nella promozione di attività di comunità che concorrono alla prevenzione e alla tutela della salute.